取引先
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年　　月　　日

取引代金受領に関する依頼書

イーテック・ジャパン株式会社　　　御中

郵便番号
住　　　所

会社名

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　FAX番号　　　

1．	貴社より当社に対するお支払代金は、所定の振込手数料を差し引きのうえ、下記口座にお振込み下さい。当社ではお振込をもって当該代金の受領と認め領収証の発行は致しません。

銀　行　名	　　　　　銀行　　　　　支店	銀行コード
支店コード									
口座番号	普通 ・ 当座									
口座名義	ﾌﾘｶﾞﾅ	

2.	お振込及び電子手形によらない取引代金を受領する場合は、下記領収証印を捺印した領収証を発行致します。

領収証使用印鑑	
　

	

　尚、本書記載内容に変更有る場合は、改めて依頼書を提出致します。

以下、弊社使用欄

備　考		承　認	総務担当	担　当	入　力